Alcance del problema de la diarrea
Contenido
Definición de diarrea
Diarrea aguda versus crónica
Alcance del problema
El niño con diarrea aguda: ¿atención en casa o atención médica?
Causas de la diarrea aguda en niños.
Diarrea aguda en niños: principios de tratamiento
Pruebas médicas en el niño con diarrea aguda.
Rehidratación del niño con diarrea aguda.
Terapia de rehidratación oral: justificación y composición
Evaluación y manejo del adulto con diarrea aguda
Definición de diarrea
La diarrea es una afección caracterizada por una mayor frecuencia y liquidez de las deposiciones. 1, 2 Los pacientes generalmente no se refieren a las deposiciones no líquidas frecuentes como "diarrea", pero pueden referirse incluso a una sola deposición blanda como "diarrea".
Por lo general, se considera que tres evacuaciones al día son el límite superior de la producción normal de heces. La definición científica tradicional de diarrea enfatiza el peso de las heces, y> 200 gramos / día se considera "diarrea". 2 Sin embargo, la mayoría de las veces no es práctico medir realmente la producción de heces. Algunas personas con dietas altas en fibra pueden tener una producción de heces no líquidas normal de hasta 300 gramos / día.
Diarrea aguda versus crónica
La diarrea puede ser aguda o crónica. La “diarrea aguda” se define como un episodio de diarrea que dura 14 días o menos. 3 La diarrea que dura más de 14 días se considera “persistente” 3, pero no todos los casos de diarrea persistente duran meses o más, ni están asociados con una enfermedad crónica subyacente. La diarrea que dura 4 semanas o más se considera "crónica". 1, 3
Los enfoques de la diarrea aguda frente a la crónica difieren sustancialmente, en gran parte debido a las diferentes causas y complicaciones posibles de la diarrea aguda frente a la crónica. La diarrea aguda generalmente se debe a una infección (“gastroenteritis aguda”, que puede tener muchas causas, incluidos virus y bacterias) y, por definición, es autolimitada. La diarrea crónica puede ser causada por múltiples enfermedades. La enfermedad específica determina las características y patrones de la diarrea.
Alcance del problema
La diarrea es muy común. La mayoría de los casos de diarrea no reciben atención médica. Aunque la diarrea aguda es autolimitada, puede ser grave y provocar una deshidratación profunda (nivel bajo de líquido en el cuerpo, que puede provocar un volumen sanguíneo anormalmente bajo, presión arterial baja y daño a los riñones, corazón, hígado y cerebro). , corazón y otros órganos importantes). Por esta razón, aguda
la diarrea sigue siendo una de las principales causas de mortalidad infantil en todo el mundo. Más de 2 millones de muertes se atribuyen a la diarrea aguda cada año en todo el mundo, la mayoría de ellas en el mundo en desarrollo. 4-6 En los Estados Unidos, cada año ocurren hasta 375 millones de episodios de diarrea aguda, lo que ocasiona cerca de 1 millón de hospitalizaciones y 6,000 muertes. 6 La diarrea crónica puede causar una discapacidad significativa. Se estima que en los Estados Unidos el 5% de los adultos tienen diarrea crónica. 7El niño con diarrea aguda: ¿atención en casa o atención médica?
El cuidado del niño con diarrea generalmente comienza en el hogar, pero es posible que los cuidadores no siempre puedan reconocer la deshidratación grave y no siempre puedan proporcionar rehidratación oral (reposición de agua y sales por vía oral). Se han propuesto varias pautas para el tratamiento de la diarrea aguda en niños. 4, 8 La mayoría de los niños con diarrea aguda no tienen una enfermedad que ponga en peligro la vida, pero el primer paso es evaluar si el niño está gravemente enfermo y / o gravemente deshidratado, y considerar la posibilidad de una enfermedad subyacente grave.
Se recomienda que se busque atención médica para la diarrea aguda siempre que un bebé parezca estar en peligro, porque los bebés pueden deshidratarse gravemente con bastante rapidez. 4 Las indicaciones para la evaluación médica de niños con diarrea aguda incluyen: 4
· Edad menor de 6 meses o peso menor de 8 kg (17,6 libras)
· Historia de nacimiento prematuro; condiciones médicas crónicas o concurrentes
· Fiebre ≥38ºC (100,4ºF) para menores de 3 meses, o ≥39ºC (102,2ºF) para edades de 3 a 36 meses
· Sangre en las heces
· Alto gasto (volumen frecuente y sustancial) de diarrea
· Vómitos persistentes
· Signos de deshidratación (ojos hundidos, boca seca, disminución de la orina)
· Irritabilidad, apatía, letargo
· Respuesta subóptima a la rehidratación oral en el hogar o incapacidad para proporcionar terapia de rehidratación oral en el hogar
Los niños que están más enfermos pueden necesitar ser ingresados en el hospital. La atención hospitalaria para pacientes hospitalizados está indicada para niños si: 4
· Los cuidadores no pueden brindar una atención adecuada en el hogar
· Existen dificultades sustanciales para administrar la terapia de rehidratación oral (vómitos intratables, rechazo de la solución de rehidratación oral o ingesta inadecuada)
· Otras posibles enfermedades complican el curso clínico
· El tratamiento con solución de rehidratación oral falla, incluido el empeoramiento de la diarrea o la deshidratación a pesar de los volúmenes adecuados
· Existe deshidratación severa (> 9% del peso corporal)
· Existen preocupaciones sociales o logísticas que podrían impedir el regreso para una evaluación adicional, si es necesario
· Existe la necesidad de una estrecha observación (edad temprana, irritabilidad o somnolencia inusuales, curso progresivo de los síntomas o incertidumbre en el diagnóstico)
Causas de la diarrea aguda en niños.
Una amplia gama de problemas 4, 8 pueden presentarse con la diarrea aguda en un niño, incluidas las infecciones gastrointestinales, más comúnmente virales, pero también bacterianas y parasitarias; infecciones no gastrointestinales, como meningitis, sepsis bacteriana, infecciones de oído, pulmón o urinarias, en las que pueden predominar los vómitos; problemas metabólicos que incluyen diabetes, hipertiroidismo (exceso de hormona tiroidea) y enfermedad de Addison (función deficiente de las glándulas suprarrenales); diarrea asociada a antibióticos; estreñimiento con desbordamiento; alergia o intolerancia alimentaria; absorción anormal de nutrientes, como en la fibrosis quística y la enfermedad celíaca; enfermedad inflamatoria del intestino (enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa); y síndrome del intestino irritable. Es más probable que estas últimas afecciones se presenten con diarrea crónica.
Cuando se presentan los siguientes signos, se debe alertar a los médicos para que busquen causas distintas de la gastroenteritis viral aguda: 8
· Dolor abdominal con sensibilidad, con o sin protección (tensión de los músculos de la pared abdominal para "proteger" los órganos de la presión con la mano examinadora)
· Piel pálida, ictericia (piel amarilla), producción de orina disminuida o ausente, diarrea con sangre
· Niño con apariencia de enfermo fuera o proporcional al nivel de deshidratación
· Choque (presión arterial anormalmente baja con graves consecuencias asociadas)
Diarrea aguda en niños: principios de manejo
Los principios clave para el tratamiento apropiado de la diarrea aguda en los niños enfatizan el reemplazo adecuado de líquidos y sal. Los principios son: 4
· Use solución de rehidratación oral
· La rehidratación oral debe realizarse rápidamente ( es decir, durante un período de 3-4 horas)
· Se recomienda una dieta sin restricciones y apropiada para la edad tan pronto como se corrija la deshidratación
· Se debe continuar amamantando a los lactantes
· No se recomienda la fórmula diluida y las fórmulas especiales no son necesarias para los bebés alimentados con fórmula
· Se debe administrar una solución de rehidratación oral adicional para compensar las pérdidas continuas.
· No se deben administrar pruebas de laboratorio o medicamentos innecesarios
Pruebas médicas en el niño con diarrea aguda.
Las pautas sugieren que los análisis de sangre para medir las sales en la sangre (electrolitos) y la urea no son necesarios en los niños que no están gravemente deshidratados o con apariencia de enfermedad, y que recibirán rehidratación oral (ver más abajo). Se recomienda que se realicen análisis de sangre para medir urea, creatinina, electrolitos y bicarbonato en el niño con: 8
· Deshidratación severa con circulación anormal
· Deshidratación moderada cuando una sensación "pastosa" en la piel puede indicar una concentración anormalmente alta de sodio en la sangre (debido a la mayor pérdida de agua en relación con la pérdida de sodio)
· Deshidratación moderada cuando la presentación sugiere algo más que un simple episodio de diarrea
En niños con deshidratación severa, también se recomienda el hemograma y los cultivos de heces, sangre y orina. 8 También deben obtenerse cultivos de heces en casos de diarrea sanguinolenta aguda (disentería). 4
Rehidratación del niño con diarrea aguda.
El tratamiento de la diarrea aguda se basa en restaurar y mantener un volumen de líquidos y un equilibrio de sal adecuados (rehidratación para corregir la deshidratación y luego mantenimiento de la hidratación para compensar las pérdidas continuas por diarrea y / o vómitos). 4, 8 La mejor forma de estimar la cantidad de líquido que un niño ha perdido es la cantidad de pérdida de peso que ha experimentado el niño. Cuando no se dispone de pesos, el grado de deshidratación se puede estimar como leve a moderado (3-9% de pérdida de peso) cuando el niño tiene, en orden de gravedad creciente: membranas mucosas secas en la boca, ojos hundidos con lágrimas mínimas o nulas. , disminución de la turgencia de la piel (la piel pellizcada en el abdomen tarda entre 1 y 2 segundos o más en retroceder), somnolencia o irritabilidad y respiración profunda. 4, 8 La deshidratación es severa (> 9% de pérdida de peso) cuando el niño tiene signos cada vez más marcados, como se describe para la deshidratación leve a moderada, y también tiene manos y pies fríos, moteados y pálidos, dedos que tardan más de 2 segundos en "rosarse". arriba de nuevo ”cuando se aprieta y suelta y, en casos extremos, presión arterial muy baja, frecuencia cardíaca rápida y estado mental anormal. 4, 8
En la mayoría de los casos, la deshidratación se puede controlar con rehidratación oral (por vía oral). 9, 10 Se estima que de cada 25 niños tratados con rehidratación oral, uno no responderá y requerirá hidratación intravenosa (líquidos y electrolitos por vena). 10 la terapia de rehidratación oral consiste en la fase de rehidratación, en la que los fluidos ya perdidas y sales se sustituyen rápidamente más de 3-4 horas, y una fase de mantenimiento, en la que se reemplazan las pérdidas en curso y se inicia la nutrición. 4 Las familias deben comenzar la rehidratación oral tan pronto como comience la diarrea y deben proporcionar una dieta adecuada para la edad, que incluya una alimentación más frecuente con el pecho o el biberón para los bebés y más líquidos para los niños mayores. 4
En los niños con deshidratación mínima o nula, lo ideal es administrar 1 ml de solución de rehidratación oral por cada gramo de excremento, pero no siempre se puede medir el excremento. En este caso, se pueden administrar 10 ml / kg de peso corporal por cada deposición líquida y 2 ml / kg de peso corporal por cada episodio de vómito. Alternativamente, se pueden administrar 60-120 mL (2-4 onzas) por cada episodio de vómitos o heces diarreicas en niños que pesan <10 kg (<22 lbs) y 120-240 mL (4-8 onzas) en niños que pesan> 10 kg. La nutrición no debe restringirse. 4
En los niños con deshidratación leve a moderada, se debe estimar su déficit de líquidos (3-9% del peso corporal) y se debe reemplazar con un total de 50-100 ml / kg de peso corporal de solución de rehidratación oral administrada "poco y con frecuencia" 3-4 horas. 4, 8 Esto puede significar probar 5 ml (1 cucharadita) cada 1-2 minutos con un gotero, una jeringa o una cucharadita, y aumentar el volumen y el intervalo de tiempo solo si se tolera sin vómitos. Si la rehidratación no parece tener éxito en las primeras horas, o si no se puede lograr en casa, debe realizarse mediante infusión continua a través de una sonda nasogástrica (sonda que se coloca a través de la nariz hasta el estómago) o por vía intravenosa. 4, 8 Una vez que se ha logrado la rehidratación, se puede brindar más atención en el hogar si la familia comprende y puede proporcionar hidratación de mantenimiento y alimentación continua como se describe anteriormente, y sabe cuándo regresar para recibir atención médica adicional (si la condición del niño no mejora o empeora). 4
La deshidratación severa con circulación anormal es una emergencia médica. Los niños gravemente deshidratados deben recibir 20 ml / kg de solución salina intravenosa para aumentar rápidamente el volumen de circulación, y los niños muy enfermos deben ser ingresados en la unidad de cuidados intensivos. 4, 8 Es posible que se necesite líquido adicional. La concentración de sodio en sangre afecta la tasa recomendada de rehidratación. 8 Si la concentración de sodio en sangre no supera los 150 mEq / L, se puede administrar rehidratación oral durante 3-4 horas por vía oral o sonda nasogástrica. Si la concentración de sodio en sangre es superior a 150 mEq / L, la rehidratación demasiado rápida puede ser peligrosa, y se recomienda que la rehidratación se administre durante 12 horas por vía oral, por sonda nasogástrica o por vía intravenosa, según sea necesario, con un seguimiento de los análisis de sangre cada 2 horas.
Terapia de rehidratación oral: justificación y composición
Terapia de rehidratación oral es considerada una de las grandes novedades médicas de la 20 ª siglo. 5 Aunque la tasa de mortalidad actual por diarrea aguda sigue siendo inaceptablemente alta en todo el mundo, en las últimas décadas se han producido reducciones sustanciales de las tasas de mortalidad que se atribuyen a las campañas que promueven la terapia de rehidratación oral. 4
La función normal del intestino delgado incluye la capacidad de manejar muchos litros (en adultos, aproximadamente 7 litros) de líquido por día, que consiste en alimentos y agua ingeridos, así como secreciones salivales y gastrointestinales. El intestino delgado absorbe muchos litros de líquido con nutrientes y sales y, en los adultos, entrega de 1 a 2 litros al intestino grueso (colon), que absorbe aún más la mayor parte de este líquido y sales, lo que lleva a una producción normal de heces de <250 ml. /día. 4 El agua sigue pasivamente cuando el cuerpo absorbe sodio (la sal de mesa es cloruro de sodio) y los canales especializados transportan sodio y glucosa (un azúcar) a través del revestimiento intestinal. Este cotransporte proporciona la justificación para la solución de rehidratación oral a base de sal, azúcar y agua.
En 2002, la Organización Mundial de la Salud recomendó una solución de rehidratación oral con 75 mmol / L de sodio, 75 mmol / L de glucosa, 20 mmol / L de potasio, 65 mmol / L de cloruro, 30 mmol / L de base y una osmolaridad total de 245 mOsm / L . 4 Las soluciones de rehidratación oral disponibles comercialmente en los Estados Unidos incluyen Rehydralyte, Pedialyte, Endalyte y CeraLyte, que tienen una composición similar pero no idéntica a la solución de rehidratación oral de la Organización Mundial de la Salud de 2002. 4 Muchas bebidas disponibles comercialmente, incluidas las bebidas deportivas, se utilizan de forma inapropiada para la rehidratación. Estas bebidas tienen composiciones muy diferentes de las verdaderas soluciones de rehidratación oral. Por lo general, tienen un contenido inadecuado de sal y azúcar.
Es posible preparar una solución de rehidratación oral casera, pero debido a que pueden ocurrir errores graves, se recomiendan las soluciones de rehidratación oral comerciales estándar si están disponibles. 4 Una cucharadita rasa de sal de mesa y ocho cucharaditas rasas de azúcar por litro de agua dan como resultado una solución con 86 mmol / L de sodio, y se puede agregar una taza de jugo de naranja o dos plátanos para el potasio. 6
Evaluación y manejo del adulto con diarrea aguda
La mayoría de los casos de diarrea aguda en adultos se deben a infecciones, y los mismos principios que se describen para el tratamiento de niños con diarrea aguda se aplican a los adultos. 11 El manejo en los adultos se ve favorecido por el hecho de que la deshidratación tiende a no agravarse tan rápidamente como en los bebés, y el hecho de que los adultos pueden comprender su situación y cooperar más con la rehidratación. La evaluación inicial de los adultos se centra en evaluar la gravedad de la enfermedad, la necesidad de rehidratación y la identificación de posibles causas y patógenos. 6 Las pistas en la historia clínica incluyen alimentos ingeridos, contactos enfermos, viajes, asistencia a la guardería y síntomas clínicos específicos.
La mayoría de las enfermedades diarreicas en adultos son virales o autolimitadas y, a menudo, se resuelven en un día. 6 Por esta razón, los estudios de heces no son necesarios en pacientes que presentan síntomas de un día de duración, a menos que estén gravemente enfermos o tengan diarrea sanguinolenta. Las pruebas para patógenos específicos dependen de los detalles de la presentación clínica. 6
Al igual que con los niños, la piedra angular del tratamiento es la rehidratación oral, a menos que el paciente esté gravemente deshidratado o comatoso, en cuyo caso puede ser necesaria la rehidratación intravenosa. La solución de rehidratación oral de la Organización Mundial de la Salud o los líquidos y la sal en sopa y galletas son tratamientos razonables. 6
Medicamentos en diarrea aguda.
Los virus causan la mayoría de las enfermedades diarreicas agudas y la mayoría de los casos de enfermedades diarreicas bacterianas son autolimitadas. Por lo tanto, los antibióticos generalmente no son necesarios ni útiles. Existen excepciones para huéspedes inmunodeprimidos, bebés prematuros o niños con trastornos subyacentes. 4 Se recomiendan tratamientos específicos para patógenos asociados con diarrea sanguinolenta aguda (disentería) o escenarios clínicos específicos ( p . Ej. , Fluoroquinolonas para la diarrea en viajeros o en casos extrahospitalarios con fiebre y enfermedad grave, y metronidazol para infección por Clostridium difficile o diarrea persistente con sospecha de Infección por Giardia). 3, 4, 6
La mayoría de los casos de diarrea aguda no requieren tratamiento complementario. Los medicamentos "antidiarreicos" no tratan las causas subyacentes de la diarrea. Adsorbentes ( p . Ej ., Caolín-pectina en Kao-Pectate), agentes antimotilidad ( p . Ej ., Loperamida [Imodium], difenoxilato-atropina [Lomotil, Lonox]), fármacos antisecretores, aglutinantes de toxinas ( p . Ej ., Colestiramina [Questran]) y El subsalicilato de bismuto ( p . ej. , Pepto-Bismol) se usa comúnmente entre niños mayores y adultos. 4 Debido a que todos estos agentes pueden tener efectos secundarios y no hay evidencia convincente de beneficio en el contexto agudo, las guías recomiendan contra el uso de agentes antidiarreicos para bebés y niños con gastroenteritis aguda. 6, 8
Evaluación inicial y tratamiento de la diarrea crónica.
La diarrea crónica tiene muchas causas posibles y la evaluación de los pacientes con diarrea crónica puede ser compleja y desafiante. La historia clínica proporciona información importante para determinar la probabilidad de diferentes diagnósticos: 1, 2
· El inicio, patrón y duración de la diarrea
· Viajes, alimentos o agua posiblemente contaminados o contacto con personas enfermas
· Heces acuosas versus sanguinolentas versus grasas
· Diferenciación entre diarrea e incontinencia fecal pura (pérdida de heces)
· Presencia y características del dolor abdominal
· Pérdida de peso
· Factores que empeoran o mejoran la diarrea (alimentos, medicamentos, estrés)
· Historial médico y quirúrgico pasado y medicamentos
El examen físico ayuda principalmente a determinar el estado del volumen del paciente. En raras ocasiones, puede apuntar a posibles causas específicas de diarrea.
Los recuentos sanguíneos y la química sérica pueden sugerir inflamación, pérdida de sangre, pérdidas significativas de líquidos y sal o desnutrición. Se deben considerar las pruebas serológicas para la enfermedad celíaca (una enteropatía sensible al gluten que se trata con una dieta estricta sin gluten).
Si la evaluación inicial sugiere una causa obvia de la diarrea, entonces se puede instituir un tratamiento, como suspender un medicamento que parece estar causando la diarrea. Sin embargo, la mayor parte del tiempo es necesaria una evaluación adicional.
Posibles causas de diarrea crónica.
Las principales causas de la diarrea crónica incluyen infecciones crónicas, enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa), colitis microscópica (linfocítica y colágena), síndrome del intestino irritable, mala digestión (digestión anormal de nutrientes) y malabsorción (absorción anormal de nutrientes), medicación efectos secundarios, diabetes y diarrea secretora idiopática (diarrea acuosa de causa desconocida, pero posiblemente debido a una infección, ya que esta afección puede eventualmente resolverse por sí sola). 2 Las causas menos comunes incluyen malignidad, trastornos del metabolismo, tumores inusuales que secretan hormonas que causan diarrea, operaciones previas, sobrecrecimiento bacteriano y abuso de laxantes o diarrea facticia. El entorno específico, incluido el entorno geográfico, afecta la probabilidad de los diversos diagnósticos, siendo las infecciones crónicas más comunes en los países en desarrollo.
Se han propuesto varios esquemas de clasificación para la diarrea crónica, y estos no son mutuamente excluyentes. Incluyen secreción versus osmótica (en la diarrea osmótica, una molécula no absorbida mantiene el líquido en el intestino); volumen pequeño (sugestivo de enfermedad del colon) versus gran volumen (sugestivo de enfermedad del intestino delgado); acuosas versus grasas versus sanguinolentas (las heces con sangre sugieren inflamación o infección invasiva, y las heces grasas sugieren una digestión o absorción anormal de nutrientes).
La consideración de los detalles clínicos y el entorno geográfico puede ayudar a determinar el tipo de diarrea y la probabilidad de las diferentes posibilidades de diagnóstico. Esto ayudará a determinar la secuencia más fructífera de investigaciones adicionales.
Pruebas adicionales en pacientes con diarrea crónica.
El análisis de las heces puede ser muy informativo en la diarrea crónica. 1, 2 Existe un debate sobre la necesidad de recolectar heces durante 72 horas para cuantificar el peso de las heces y el contenido de grasa, porque la recolección de una sola muestra puede proporcionar gran parte de la información importante. 1, 12 La colección cuantitativa puede ser útil en casos seleccionados.
La medición de las concentraciones de potasio y suero en las heces permite calcular la "brecha osmótica", que se calcula como 290 - 2 ([Na + ] + [K + ]) mOsm / kg. La osmolalidad del plasma en sangre es de aproximadamente 290 mOsm / kg y el intestino no puede afectar la concentración de sales en las heces de la misma manera que el riñón puede producir orina diluida o concentrada. Por tanto, la osmolalidad de las heces es comparable a la del plasma. Si la brecha osmótica es> 125 mOsm / kg, esto sugiere la presencia de una molécula no absorbida que retiene agua en el intestino. Las diarreas secretoras tienen una brecha osmótica <50 mOsm / kg. La diarrea osmótica suele ser causada por la ingestión de magnesio ( p . Ej. , Hidróxido de magnesio en la leche de magnesia) o por malabsorción de carbohidratos. 2, 7
Si se mide la osmolalidad de las heces, esto debe hacerse inmediatamente después de la recolección de las heces, porque la fermentación bacteriana hará que la osmolalidad aumente con el tiempo. La osmolalidad baja de las heces puede ocurrir cuando las heces se mezclan con agua u orina diluida, y una osmolalidad alta cuando se mezclan con orina concentrada. En ambas situaciones, la colección de heces no puede considerarse confiable para cuantificar el volumen o calcular la brecha osmolar.
El exceso de grasa en las heces (esteatorrea o "diarrea grasa") sugiere una digestión anormal ( p . Ej. , Insuficiencia pancreática) o absorción ( p . Ej. , Enfermedad de la mucosa del intestino delgado). La excreción de grasa en las heces <7 g / día con una dieta de 100 g de grasa / día se considera normal; La excreción de 7-14 g / día puede verse simplemente como una consecuencia del aumento de la producción de heces. Sin embargo, la excreción de grasa en las heces> 14 g / día sugiere una digestión o absorción anormal. Las pruebas cualitativas de grasa en las heces pueden ayudar a determinar si se debe realizar una recolección cuantitativa. Es importante que el paciente tenga una ingesta adecuada de grasas durante la determinación de la excreción de grasas en las heces. Los pacientes pueden aprender a evitar la grasa si produce diarrea grasosa, fétida y voluminosa, y las pruebas pueden ser falsamente negativas si no ingieren grasa.
Las pruebas adicionales en las heces incluyen medir el pH, que puede sugerir malabsorción de carbohidratos cuando el pH es <5.6 porque los carbohidratos malabsorbidos son metabolizados a ácidos grasos por las bacterias del colon, y buscar leucocitos fecales (glóbulos blancos) que pueden sugerir la presencia de inflamación.
Las pruebas adicionales deben adaptarse a las características de la diarrea y los resultados de las pruebas iniciales. 1, 2 En pacientes con diarrea acuosa crónica con brecha osmótica baja (diarrea secretora), las heces deben analizarse para detectar patógenos que pueden causar diarrea crónica. Esto incluye tres exámenes para huevos y parásitos, y una prueba para el antígeno fecal de Giardia. Se debe considerar la realización de pruebas con el ensayo de toxina de Clostridium difficile , especialmente si hay antecedentes de exposición a antibióticos. Las bacterias generalmente no causan diarrea crónica, pero Aeromonas y Plesiomonas son excepciones. La colonoscopia y la endoscopia superior con biopsias de colon y del intestino delgado pueden ayudar a establecer el diagnóstico de colitis microscópica (en la que la mucosa parece normal endoscópicamente pero muestra inflamación microscópica) o enfermedad del intestino delgado, incluida la enfermedad celíaca o giardiasis. Las pruebas para enfermedades endocrinas comunes, incluido el hipertiroidismo, son razonables. Los tumores secretores de péptidos son causas muy raras de diarrea secretora, y las pruebas séricas de gastrina, calcitonina, péptido intestinal vasoactivo y somatostatina, y la medición en orina de ácido 5-hidroxiindol acético debe realizarse de forma selectiva sólo en personas con diarrea acuosa de gran volumen en quienes otros las pruebas no son reveladoras. A los pacientes en los que todas las pruebas son negativas se les diagnostica diarrea secretora idiopática ("idiopática" de origen desconocido). Esta condición puede deberse a una infección no identificada y, en última instancia, puede resultar autolimitada después de muchos meses.
En pacientes con diarrea sanguinolenta o inflamatoria, se debe realizar una colonoscopia e imágenes del intestino delgado, si corresponde, para evaluar la posible enfermedad inflamatoria del intestino y la baja probabilidad de que una neoplasia maligna cause diarrea con sangre. El cultivo de heces, el ensayo de toxina de Clostridium difficile y la biopsia de la mucosa pueden descubrir infecciones crónicas.
En pacientes con diarrea grasa, se debe considerar la enfermedad del páncreas o del intestino delgado. Las pruebas de función pancreática no están ampliamente disponibles y se debate su utilidad. Se pueden considerar estudios radiográficos para descartar enfermedad estructural pancreática. La prueba más útil para la disfunción exocrina pancreática, en la que no se producen suficientes enzimas digestivas, es probablemente realizar una prueba de tratamiento con suplementos de enzimas pancreáticas. Este debe consistir en prescribir al menos 30.000 unidades de lipasa con cada comida y observar si la diarrea mejora. La endoscopia superior con múltiples biopsias del intestino delgado es la prueba principal para la enfermedad de la mucosa del intestino delgado. Las investigaciones para el crecimiento excesivo de bacterias incluyen aspirado de intestino delgado con cultivo y prueba de hidrógeno en el aliento, pero un enfoque práctico es proporcionar un ensayo con antibióticos y evaluar la respuesta.
Tratamiento de la diarrea crónica.
El tratamiento de la diarrea crónica depende del diagnóstico final que se realice después de realizar pruebas específicas. Las infecciones crónicas se tratan con los antimicrobianos adecuados. La enfermedad celíaca se trata con una dieta estricta sin gluten. El tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal puede incluir 5-aminosalicilatos como sulfasalazina (Azulfidine) o mesalamina (Asacol, Pentasa), corticosteroides, 6-mercpatopurina o azatioprina, infliximab (Remicade) y agentes biológicos emergentes. La colitis microscópica puede responder a un ciclo de tratamiento con bismuto o budesonida (Entocort), o puede tratarse con medicamentos antidiarreicos y 5-aminosalicilatos. El crecimiento excesivo de bacterias puede requerir ciclos rotativos de antibióticos, que pueden incluir amoxicilina / clavulánico, trimetoprim / sulfametoxazol, doxiciclina, metronidazol y fluoroquinolonas, así como inyecciones de octreotida en dosis bajas, que pueden mejorar la motilidad del intestino delgado.
La diarrea funcional y la diarrea en el síndrome del intestino irritable se pueden tratar con antidiarreicos como loperamida (Imodium) o difenoxilato / atropina (Lomotil, Lonox). La diarrea secretora idiopática también se puede tratar con medicamentos antidiarreicos. La fibra puede ayudar a reafirmar las heces.
Algunos pacientes con diarrea crónica pueden beneficiarse del tratamiento con colestiramina (Questran), una resina que se une a los ácidos biliares. Los ácidos biliares pueden estimular la secreción de sal y agua en el colon. Puede ser necesario un tratamiento antidiarreico más potente con los opiáceos codeína, paregórico y tintura de opio. Debe tenerse en cuenta que el paregórico contiene 0,4 mg de morfina por 1 ml, en comparación con 10 mg de morfina por 1 ml en la tintura de opio, que es una diferencia de 25 veces.
Casos especiales: Aproximación al viajero con diarrea y diarrea por Clostridium difficile
La diarrea en el viajero requiere consideraciones únicas. Primero, se debe enfatizar la prevención. Se deben evitar el agua y los alimentos potencialmente contaminados. Se pueden tomar antidiarreicos para tratar la diarrea durante el viaje, pero no se recomiendan en presencia de fiebre o diarrea sanguinolenta. Es razonable llevar una fluoroquinolona, como ciprofloxacina, durante el viaje, si se presenta diarrea con fiebre o sangrado. La diarrea persistente en el viajero que regresa del extranjero presenta una amplia lista de posibilidades de diagnóstico, generalmente infecciosa o posinfecciosa. 13, 14 Puede ser necesario realizar una prueba de heces y una evaluación endoscópica con biopsia. Se puede administrar una terapia específica si se encuentran patógenos particulares, o se puede intentar una terapia antimicrobiana empírica. En los casos sin una causa clara y sin respuesta a la terapia antimicrobiana, es posible un síndrome posinfeccioso, y el tratamiento puede dirigirse al síntoma de la diarrea con los agentes antidiarreicos descritos anteriormente. 13
El Clostridium difficile puede ser responsable de un amplio espectro de enfermedades, desde la diarrea acuosa crónica hasta un síndrome de emaciación o un megacolon tóxico que representa una emergencia médica. 15, 16 Esta bacteria se ha asociado tradicionalmente con el tratamiento con antibióticos, lo que le permite prosperar en el colon mientras que otras bacterias mueren y repoblan el colon con menos éxito. Se debe sospechar de Clostridium difficile como posible causa de diarrea en pacientes hospitalizados o institucionalizados. Sin embargo, recientemente ha quedado claro que la infección por Clostridium difficile adquirida en la comunidad es cada vez más común. El tratamiento de primera línea debe ser con metronidazol oral. La recurrencia se puede tratar con metronidazol nuevamente o vancomicina oral, y las recurrencias posteriores pueden requerir vancomicina de pulso progresivo con o sin colestiramina o la levadura Saccharomyces boulardii . 17
Conclusión
La diarrea es muy común. Las causas de la diarrea aguda y crónica difieren, y esto determina el abordaje diferente en el contexto agudo y crónico. La diarrea aguda suele ser infecciosa y autolimitada, pero puede provocar una deshidratación profunda e incluso la muerte. La piedra angular del manejo es la rehidratación adecuada para reponer las pérdidas de líquidos y sal que ya se han producido, y la hidratación continua para compensar las pérdidas continuas.
Por lo general, esto se puede lograr con una solución de rehidratación oral. La rehidratación debe realizarse con especial atención en los niños, que pueden deshidratarse peligrosamente más rápida y fácilmente que los adultos, y que a menudo no pueden cooperar con la rehidratación tan bien como los adultos. La diarrea crónica requiere un enfoque reflexivo, con pruebas realizadas en una secuencia que se adapta a la presentación clínica específica. Hay tratamientos dirigidos disponibles para diversas causas de diarrea crónica. Cuando no se puede descubrir una causa específica, hay varios medicamentos disponibles para el tratamiento sintomático.