SÍNDROME DE IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA (AIDS)
Esta revisão bibliográfica pretende ser uma atualização dos aspectos mais relevantes da infecção pelo HIV para o médico de emergência. Seus objetivos incluem o conhecimento dos princípios fundamentais do manejo terapêutico na era atual do tratamento antirretroviral de alta eficácia, da profilaxia pós-exposição ocupacional e não ocupacional, do tratamento de infecções oportunistas e da classificação adequada dos pacientes, dependendo do quadro clínico e categorias imunológicas; bem como a importância da carga viral. Por fim, conheça a imunoprofilaxia adequada de pacientes HIV positivos.
§ Conteúdo
§ ANTECEDENTES HISTÓRICOS
§ ESTADO DOS PACIENTES INFECTADOS PELO HIV. DA INFECÇÃO POR HIV À AIDS
§ MECANISMOS DE TRANSMISSÃO
§ TESTE DE HIV. INDICAÇÕES
§ TRATAMENTO PREVENTIVO
§ PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL E NÃO OCUPACIONAL
§ TRATAMENTO DA INFECÇÃO POR HIV
§ TRATAMENTO NA PRIMEIRA INFECÇÃO AGUDA POR HIV
§ ANEXO 1. MEDICAMENTOS ANTIRRETROVIRAIS
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
A era da AIDS começou oficialmente em 5 de junho de 1981, quando o Centro de Controle de Doenças dos Estados Unidos convocou uma coletiva de imprensa descrevendo cinco casos de pneumonia por Pneumocystis carinii (NPC) em Los Angeles. Pouco depois, vários casos de sarcoma de Kaposi (KS) foram relatados pelo Dr. Michael Gottlieb, de São Francisco. Em poucos meses, casos semelhantes foram descritos em outros países ocidentais, principalmente europeus. O alarme se espalhou. O que estava acontecendo?
Ambos SK e NPC eram processos conhecidos. O SK foi descrito em pacientes idosos na região do Mediterrâneo, e o PCN já havia sido observado em pacientes imunossuprimidos por processos como linfomas e leucemias.
A situação revelou-se alarmante porque ambos os processos afetaram jovens aparentemente saudáveis, sem nenhuma doença subjacente. Além disso, a maioria desses pacientes era homossexual e muitos deles também sofriam de outras doenças crônicas que mais tarde foram identificadas como infecções oportunistas. Um estudo detalhado revelou que eles tinham um quadro de imunodeficiência caracterizado por uma diminuição dos linfócitos CD4. Portanto, era um quadro de imunodeficiência adquirida. Muitos desses pacientes morreram em poucos meses.
Como a população homossexual foi inicialmente identificada como vítima de deficiência imunológica, a imprensa batizou a doença de "peste rosa", embora logo tenha sido notado que os imigrantes haitianos nos Estados Unidos, usuários, também sofriam dela. De drogas intravenosas, receptores de transfusões de sangue e mulheres heterossexuais. A nova doença foi batizada oficialmente em 1982 com o nome de Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS)
Até 1984, diferentes teorias eram sustentadas sobre a possível causa da AIDS. A teoria mais favorável era que a AIDS era causada por um vírus. As evidências que sustentam essa teoria eram basicamente epidemiológicas.
Em 1984, dois cientistas, Robert Gallo nos Estados Unidos e Luc Montagnier na França, isolaram independentemente o vírus que causa a AIDS.
Depois de uma disputa prolongada, eles concordaram em dividir o crédito pela descoberta, embora se acredite agora que Montagnier foi o descobridor dos vírus da AIDS, tanto HIV-1 quanto HIV-2, e que Gallo forneceu a metodologia necessária. Para descobrir o primeiro retrovírus humanos.
Em 1986, o vírus foi denominado Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV)
Naquela época, as vítimas da AIDS eram isoladas da sociedade por medo do contágio de uma síndrome mortal. Estávamos diante de uma doença que destruiu as pessoas e sua esfera social.
Tratamentos mais eficazes foram descobertos ao longo dos anos, até agora, a era do tratamento anti-retroviral altamente ativo.
ESTADO DOS PACIENTES INFECTADOS PELO HIV. DA INFECÇÃO POR HIV À AIDS
A primeira pergunta que devemos responder é: há infecção pelo HIV ou não? Não estamos falando sobre AIDS; apenas perguntamos se o paciente está ou não infectado com o HIV. Portanto, e embora pareça simples, duas possibilidades podem ser consideradas:
1) Ausência de HIV ou infecção por HIV (-)
2) Existência de infecção por HIV (HIV +) Neste caso, o HIV destruirá progressivamente o sistema imunológico durante um período de tempo variável.
Quando um paciente é infectado pelo HIV, a próxima pergunta é : como está o sistema imunológico?
Para responder a esta pergunta, devemos quantificar a contagem de linfócitos CD4. Com base em seu número, os pacientes podem ser classificados em três categorias imunológicas:
Categoria 1 : CD4> 500 / mm3 (ou> 29%)
Categoria 2 : CD4 <500 / mm3 (ou <29%)
Categoria 3 : CD4 <200 / mm3 (ou <14%)
A partir de agora pode-se falar de pacientes HIV positivos com linfócitos CD4 maiores que 500, entre 200 e 500 ou menos que 200. Mas ainda não falamos em AIDS. Ao longo da evolução do processo, e se não interferirmos na medicação adequada para parar o HIV, a contagem de CD4 vai diminuir e o paciente pode sofrer de várias doenças infecciosas e tumorais.
Na tentativa de unificar os critérios, três categorias clínicas foram desenvolvidas em relação às complicações.
A categoria A se aplica a infecção primária e pacientes assintomáticos com ou sem linfadenopatia generalizada persistente (LGP)
A categoria B se aplica a pacientes que apresentam ou apresentaram doenças relacionadas ao HIV (não doenças pertencentes à categoria C) ou cujo manejo ou tratamento pode ser complicado devido à presença de infecção pelo HIV. Como exemplo podemos ter as seguintes patologias:
- Angiomatose bacilar
- Candidíase oral (aftas)
- Candidíase vulvovaginal persistente, frequente ou pouco responsiva
- Displasia cervical ou carcinoma in situ
- Temperatura superior a 38,5º C ou diarréia por mais de um mês
- Leucoplasia peluda oral
- Herpes zoster (dois episódios ou um que afeta mais de um dermátomo)
- Púrpura trombocitopênica idiopática
- Listeriose
- Doença inflamatória pélvica
- Neuropatia periférica.
A categoria C se aplica a pacientes que apresentam ou já apresentaram qualquer uma das complicações já incluídas na definição de AIDS quando o paciente tem uma infecção por HIV comprovada e não há outras causas de imunodeficiência que possam explicá-la:
1. Candidíase traqueal, brônquica, pulmonar ou esofágica.
2. Criptococose extrapulmonar.
3. Criptosporidíase ou isosporidíase com diarréia por mais de um mês.
4. Infecção por CMV em crianças com mais de um mês de idade (em local diferente do fígado, baço ou gânglios linfáticos).
5. Retinite por CMV.
6. Encefalopatia por HIV.
7. Herpes simplex que causa úlcera cutânea com mais de um mês de evolução, bronquite, pneumonite ou esofagite de qualquer duração, acometendo paciente com mais de um mês de idade.
8. Histoplasmose disseminada (em um local diferente ou além dos pulmões, nódulos cervicais ou hilares)
9. Sarcoma de Kaposi
10. Linfoma de Burkitt ou equivalente.
11. Linfoma imunoblástico ou equivalente.
12. Linfoma cerebral primário ou equivalente.
13. Tuberculose pulmonar, extrapulmonar ou disseminada.
14. Infecção disseminada ou extrapulmonar por M. avium intracellulare ou M. Kansasii.
15. Infecção por outras micobactérias extrapulmonares ou disseminadas.
16. Pneumonia por P. carinii
17. Pneumonia recorrente (mais de 2 episódios / ano).
18. Leucoencefalopatia multifocal progressiva
19. Sepse recorrente devido a Salmonella sp. diferente de S. typhi.
20. Toxoplasmose cerebral.
21. Síndrome Cachectic (Wasting syndrome).
22. Carcinoma invasivo do colo do útero.
23. Coccidiomicose disseminada (em local diferente ou além dos linfonodos pulmonares, cervicais ou hilares).
A gravidade dos processos incluídos nesta lista varia muito. Assim, o prognóstico da tuberculose pulmonar é totalmente diferente do linfoma cerebral primário. No entanto, ambos os processos estão incluídos na mesma lista. Se o paciente passar por algum processo da lista, ele será incluído na categoria C e, mesmo que o processo esteja curado e volte a ficar assintomático, o paciente continuará incluído na categoria C.
Quando as categorias imunológicas e clínicas são atendidas, o estadiamento pode ser realizado (Tabela 1) de pacientes infectados pelo HIV.
Se um paciente assintomático tiver 650 linfócitos CD4, eles estarão na categoria A1, mas se o número cair para 350, eles estarão na categoria A2. Se este paciente desenvolver candidíase oral, sua categoria mudará para B2.
Todas as categorias são exclusivas e o paciente deve ser classificado o mais avançado possível.
A carga viral não é considerada atualmente para classificar os pacientes, devido à idade da classificação (1993), apesar de ser um parâmetro importante tanto para o prognóstico quanto para o início e acompanhamento do tratamento antirretroviral.
Mas quais pacientes infectados pelo HIV sofrem de AIDS? Em nosso meio, os pacientes incluídos nas categorias C, tanto C1, C2 e C3, são considerados portadores de AIDS. As categorias A3 e B3 não foram aceitas pela OMS para a Europa como AIDS.
É importante notar que a palavra AIDS em relação ao prognóstico e à gravidade do processo é confusa. Portanto, para esclarecer o conceito, usaremos o seguinte exemplo que compara dois pacientes. O primeiro com 40 linfócitos CD4 e uma candidíase oral. Portanto, seria classificado na categoria B3. Ou seja, o paciente não tem AIDS, pois tem uma complicação da lista B.
O segundo paciente tinha 490 linfócitos CD4 e há 2 anos sofria de tuberculose pulmonar, pela qual seria classificado na categoria C2. Este paciente tem AIDS, porque a tuberculose está na lista C.
Apesar de o segundo paciente "ter desenvolvido a doença", sua situação imunológica é muito melhor do que a do primeiro. A situação clínica, o prognóstico e a capacidade de agir com drogas são claramente melhores no segundo paciente, daquele com AIDS!
É por isso que é conveniente se preocupar com a contagem de CD4, carga viral, resposta ao tratamento, etc. e esqueça a palavra AIDS.
Então, por que continuamos usando esse termo? Os critérios de AIDS são utilizados para vigilância epidemiológica e para declaração de casos e controle da epidemia, uma vez que não são declarados casos de infecção pelo HIV, mas casos de AIDS. Historicamente, os controles foram baseados nos critérios da AIDS, portanto, alterá-los aumentaria ainda mais a confusão. O conceito de AIDS é, portanto, útil e válido para a epidemiologia e para o controle da epidemia, mas não para o paciente.
Três rotas de transmissão comprovadas são consideradas. O primeiro é a transmissão sexual. É produzida por exposição vaginal, anal ou oral, por meio da prática sexual, com o sêmen, sangue ou secreções vaginais de uma portadora do HIV. O risco de transmissão do HIV para cada exposição sexual é estimado em cerca de 0,1-0,3%.
A segunda via de transmissão a ser considerada é a parenteral, por meio da exposição ao sangue e seus derivados ou a tecidos transplantados. O risco de transmissão do HIV de um episódio de exposição a uma agulha intravenosa é estimado em 0,67% e de exposição percutânea em 0,4%. Esta é a via de transmissão mais frequente em Espanha, representando 55% do total, sendo a causa em 58% dos homens e 54% das mulheres.
Finalmente, existe a transmissão vertical perinatal. É produzido pela mãe infectada para o filho durante a gravidez, o parto ou a amamentação. Representa 1% dos casos.
Existem diversas situações em que é conveniente realizar a sorologia anti-HIV, que se resumem a seguir:
1 Pessoas que o solicitam.
dois. Afetados por outras doenças sexualmente transmissíveis.
3 - Situações clínicas sugestivas de infecção pelo HIV, como candidíase recorrente, febre de longa duração, diarreia com mais de um mês de evolução, perda de peso inexplicada por outras causas e trombopenia crônica, entre outras.
Quatro. Práticas de risco: viciados em drogas injetáveis, homens gays e bissexuais, pessoas com múltiplos contatos sexuais e seus parceiros, contatos sexuais de pessoas infectadas com HIV e pessoas que comercializam sexo.
O teste anti-HIV deve ser realizado sempre com consentimento prévio e esclarecido, e a confidencialidade dos resultados deve ser garantida. A comunicação dos mesmos deve ser realizada pelo mesmo profissional que solicitou o teste.
Nos infectados pelo HIV, a indicação de profilaxia contra as diversas doenças infecciosas a que estão propensos dependerá fundamentalmente do número de linfócitos CD4, visto que o grau de imunidade é o melhor preditor do risco de desenvolvimento de eventos oportunistas.
A quimioprofilaxia mais importante é a da tuberculose e da infecção por Pneumocystis carinii. Este último é feito com Trimetoprim-Sulfametoxazol ( Cotrimoxazol ) em doses de 160/800 mg / dia três dias por semana, ou 80/400 diariamente. Este tratamento também confere proteção contra toxoplasma e certas infecções bacterianas. A pentamidina em aerossol mensal é mais cara e só protege contra o P. Carinii, por isso só seria indicada quando a medicação oral não puder ser usada. Esta profilaxia pode ser descontinuada em pacientes em tratamento antirretroviral por pelo menos 6 meses com bom controle da carga viral e contagens de CD4 ≥200 / ml por mais de 3 meses.
As tabelas 2 e 3 detalham diferentes aspectos de interesse na quimioprofilaxia primária e secundária de infecções em pacientes com HIV / AIDS.
(*) contato íntimo com paciente portador de esfregaço, história de DPP ≥ 5 mm e que passou muito tempo na prisão sem receber profilaxia adequada.
(**) nas diretrizes mais recentes da American Thoracic Society, as diretrizes de 9 meses são recomendadas, com as diretrizes de 6 ou 12 meses desencorajadas.
(***) Atualmente a profilaxia primária não é recomendada em geral. Só pode fazer sentido em pacientes que iniciam o TARV com menos de 50 contagens de CD4 e com sorologia para CMV ou PCR positiva por um período de 3 ou 4 meses.
A quimioprofilaxia secundária de Herpex simples, com Aciclovir ou Famciclovir também pode ser considerada quando houver recorrências frequentes ou graves. Da mesma forma, a quimioprofilaxia com fluconazol seria apropriada para episódios recorrentes ou graves de candidíase orofaríngea, vaginal ou esofágica.
VACINAÇÃO
Pacientes imunossuprimidos, em comparação com pessoas saudáveis, tendem a ter uma resposta imunológica mais baixa às vacinas. Isso pode prevenir o aparecimento de algumas infecções que nesses pacientes tendem a ser mais graves. Toxóides, vacinas germinativas inativadas e vacinas polissacarídicas não representam nenhum risco.
No entanto, vacinas contra a febre tifóide oral, cólera oral, febre amarela, BCG e varicela são contra-indicadas. Mas vacinas parenterais contra febre tifóide, cólera parenteral e raiva podem ser administradas, se indicado.
A OMS recomenda as seguintes vacinações para pacientes HIV positivos (Tabela 4)
Além disso, a vacina meningocócica e a vacina H influenzae B podem ser utilizadas, se houver indicação.
Por fim, o GESIDA (grupo de estudo da AIDS) recomenda duas doses da vacina contra hepatite A em pacientes com hepatite VHC crônica e sorologia negativa para HAV, devido ao risco de desenvolver hepatite fulminante devido à superinfecção pelo HAV. A vacinação contra hepatite B com 3 doses também seria indicada em pessoas HBc-negativas.
PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL E NÃO OCUPACIONAL
Na exposição ocupacional, vários estudos estimam que o risco de transmissão do HIV após a exposição percutânea ao sangue infectado pelo HIV é de 0,3%, enquanto se a exposição ocorrer pela mucosa seria de apenas 0,09%.
Nestes casos, recomenda-se a administração precoce de TARV, antes de 6 horas. O American CDC (Tabelas 5 e 6) recomenda a administração de terapia dupla (AZT / 3TC, 3TC / d4T ou d4t / ddI) no caso de acidentes de risco baixo a moderado ou terapia tripla (AZT / 3TC / indinavir ou nelfinavir) em caso de acidentes de alto risco. Dada a importância do início precoce da TARV, é recomendado administrar a primeira dose imediatamente e posteriormente avaliar as vantagens e desvantagens desse tipo de profilaxia com o profissional de saúde. A duração do tratamento é geralmente de um mês.
Classe 1: infecção por HIV assintomática ou com baixa carga viral (<1500 cópias / ml)
Classe 2: infecção sintomática, AIDS, soroconversão aguda ou carga viral alta
(a) Exemplo: de uma pessoa falecida para a qual não há amostra para avaliar a carga viral
(b) Ejm: punção com agulha recipiente
(c) Ejm: punção superficial
(d) Ejm: punção profunda, sangue visível na agulha ou com agulhas usadas em punções arteriais ou venosas
(a) Ejm: algumas gotas (b) Ejm: grandes respingos de sangue
Quando a exposição é não ocupacional, o risco de transmissão do HIV por exposição a agulha intravenosa é estimado em 0,67%, enquanto que por exposição percutânea será de 0,4%. Quando a exposição é peniana sexual insertiva ou anal receptiva será de 0,1-0,3%. Finalmente, se o episódio de exposição sexual for receptivo à vagina, o risco seria estimado em 0,1-0,2%.
A profilaxia pós-exposição acidental não ocupacional não é recomendada devido à ausência de evidências de um benefício claro e, em alguns casos, pode ser considerada individualmente.
TRATAMENTO DA INFECÇÃO POR HIV
O tratamento da infecção pelo HIV inclui diversos aspectos, entre os quais se destacam o tratamento das diversas doenças infecciosas e tumorais e a terapia antirretroviral.
Atualmente, existem diversos medicamentos antirretrovirais adequados para o tratamento da infecção, podendo ser classificados em quatro famílias diferentes:
1 Análogos da transcriptase reversa de nucleotídeos (ANITI): Zidovudina (AZT), Didanosina (ddI), Zalcitabina (ddC), Estavudina (d4T), Lamivudina (3tC), Abacavir (ABA)
dois. Análogos da transcriptase reversa de nucleotídeos (ANTITI): Tenofovir (PMPA)
3 - Análogos da transcriptase reversa não nucleosídeos (NNITI): Nevirapina, Delavirdina, Efavirenz
Quatro. Inibidores de protease (IP): Saquinavir, Ritonavir, Indinavir, Nelfinavir, Amprenavir, Lopinavir.
Além disso, existem outras drogas que também podem ser utilizadas em algumas ocasiões, como a hidroxiureia, o ácido micofenólico e a interleucina 2.
Embora esses medicamentos não sejam usados rotineiramente em serviços de emergência, vamos atender pacientes com HIV que os estão tomando e que se consultam por outras patologias que, logicamente, vão exigir tratamento. Como muitos desses medicamentos, principalmente os inibidores de protease, apresentam inúmeras interações, é importante entender as principais características farmacológicas desses grupos terapêuticos. Essas características são mostradas nas diferentes Tabelas 9-12 presentes no ANEXO 1 .
O Grupo de Estudos da AIDS (GESIDA), da Sociedade Espanhola de Doenças Infecciosas e Microbiologia, e o Conselho Consultivo Clínico do Plano Nacional de AIDS, prepararam um documento de consenso sobre o tratamento anti-retroviral (TARV) em adultos infectados pelo HIV. Este documento estabelece algumas considerações, entre as quais se destacam:
1 A TARV, combinando pelo menos três medicamentos, constitui a terapia de escolha, pois favorece o retardo da progressão clínica, reduz as internações e, consequentemente, os custos associados, e aumenta a sobrevida.
dois. O objetivo terapêutico em pacientes que não receberam TARV deve ser reduzir a carga viral plasmática de RNA do HIV-1 abaixo dos limites de detecção dos métodos comercialmente disponíveis pelo maior tempo possível.
3 - A toxicidade da TARV, principalmente dos inibidores de protease, é um fator limitante do tratamento, obrigando a busca por novas opções terapêuticas que mantenham a potência antiviral e limitem ou eliminem esses efeitos colaterais.
Quatro. A adesão ao TARV é essencial, portanto é necessário desenvolver estratégias para melhorá-lo.
Atualmente, a TARV está indicada em todos os pacientes sintomáticos. Em pacientes assintomáticos, há uma atitude mais conservadora devido ao número limitado de opções terapêuticas, limitação ocasionada pelo aparecimento de resistência cruzada, por problemas de tolerância, adesão e toxicidade dessas drogas, pela impossibilidade de erradicação da TARV ou restaurar o HIV a resposta imunoespecífica ao vírus. Portanto, as principais indicações terapêuticas em pacientes assintomáticos estão resumidas na Tabela 7.
Em pacientes sem TARV anterior, as seguintes combinações de drogas são recomendadas (Tabela 8)
Todos os pacientes em TARV devem ser monitorados em três aspectos fundamentais: resposta virológica ao tratamento, resposta imune e resposta clínica.
A resposta virológica é determinada pela determinação da carga viral quatro semanas após o início do tratamento. Posteriormente, as determinações devem ser feitas a cada três meses. É considerado que existe um
Resposta virológica completa quando a carga viral é inferior a 50/20 cópias / mL 16-24 semanas após o início do tratamento.
A resposta imune é determinada pela quantificação do número de linfócitos CD4. Portanto, uma determinação da população de células CD4 / CD8 deve ser realizada a cada 3 meses em pacientes assintomáticos. Uma resposta imune completa será considerada existente quando houver um aumento constante na contagem absoluta de células CD4 de pelo menos 50-100 células CD4 durante o primeiro ano.
Para avaliar a resposta clínica, um check-up clínico deve ser realizado em 2-4 semanas e, em seguida, a cada 2-3 meses.
TRATAMENTO NA PRIMEIRA INFECÇÃO AGUDA POR HIV
O GESIDA e o Conselho Consultivo Clínico do Plano Nacional de SIDA consideram que não existem evidências suficientes para recomendar a TARV na infecção primária aguda pelo HIV, a menos que as manifestações clínicas sejam graves ou o paciente deseje tomá-la após serem explicadas suas vantagens e desvantagens. A TARV só deve ser considerada em casos de infecção aguda demonstrada por manifestações clínicas e carga viral positiva. Se usada, a terapia tripla que inclui um inibidor da protease é recomendada. A duração do tratamento também é debatida, e uma recomendação clara não pode ser fornecida.